La presión arterial es la fuerza con que la sangre circula por el interior de las arterias de nuestro cuerpo. Esa fuerza está producida por el corazón, que es el motor de la circulación sanguínea, con cada uno de los latidos distribuye la sangre a todos los puntos de nuestro organismo a través de los vasos sanguíneos que son las arterias.

La presión arterial no es siempre la misma, a lo largo del día se van produciendo aumentos y descensos normales de la presión arterial, dependiendo de la actividad física que se realice o del estado afectivo en que nos encontremos. El ejercicio, la comida, las preocupaciones, las situaciones de nerviosismo, pueden producir un aumento temporal de la presión arterial, mientras el sueño y el descanso producen descenso de la misma.

Se mide con un aparato llamado esfigmomanómetro. Existen tres tipos de aparatos para medir la presión arterial:

  • Esfigmomanómetro de mercurio, es el más exacto y menos expuesto a errores, este aparato no requiere calibración porque al ser una columna de mercurio, al estar enrasado a 0 mmHg ya está calibrado y listo, para su uso se requiere un fonendoscopio, pero necesita de una preparación y formación previa para manejarlo. Solo comentar que según la normativa vigente en toda Europa, que entrará en vigor dentro de unos 5 años aproximadamente, estos aparatos estarán prohibidos por contener mercurio que es un metal contaminante.
  • Esfigmomanómetro de aire o aneroide, es el más utilizado, también necesita de un fonendoscopio para su uso, y también necesita de una preparación y formación previa para manejarlo. Es importante recordar que estos aparatos deben calibrarse al menos anualmente, para tener una fiabilidad en las cifras de presión arterial.

  • Esfigmomanómetros electrónicos, que pueden ser automáticos o semiautomáticos, se utilizan mucho para realizar autocontrol, no necesitan fonendoscopio porque llevan un detector de pulso incorporado, y es de fácil manejo siguiendo las instrucciones. Se tratan de aparatos muy sensibles a los ruidos y a los movimientos y para que los valores obtenidos sean exactos, es necesario que el brazo no se mueva y no se hable. Se recomienda que estos aparatos estén calibrados y validados. El que los aparatos estén validados y calibrados es una garantía de calidad y fiabilidad, ya que esto significa que han sido estudiados por diferentes Sociedades Médicas (Sociedad Americana y Sociedad Británica de HTA) y el margen de error con los aparatos clásicos de mercurio es inferior a 5 mmHg. Estos aparatos son los recomendados para AMPA (Automedida Domiciliaria de la Presión Arterial) que se utiliza para control y seguimiento de presión arterial en domicilio y mejor seguimiento de la misma, y descartar la Hipertensión Clínica Aislada en consulta, de la que ya hablaremos en su momento.

Todos los años la Sociedad Española de Hipertensión y Lucha contra la Hipertensión Arterial, en su apartado del Club del Hipertenso (http://www.seh-lelha.org/club/clubhto.htm), publica una lista donde se relacionan los aparatos validados y que son recomendados para su uso ambulatorio.

 

También existe una técnica que es la MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial), que utiliza un aparato/holter, se suelen utilizar aparatos como el Spacelabs, que consisten en colocar un manguito en el brazo no dominante, brazo izquierdo en diestros y brazo derecho zurdos, durante 24 horas, conectado al Holter (Spacelabs) este aparato mide la presión arterial cada 20 minutos durante el periodo diurno (día) y cada 30 minutos durante el periodo nocturno (noche), alcanzando alrededor de 60/75 tomas de presión arterial diarias, dando un perfil de todo el día del paciente hipertenso. Esta técnica se utiliza fundamentalmente en ciertas situaciones de algunos pacientes, sobre todo para valorar varios parámetros, como ver si la medicación que toma el paciente es eficaz, sobre todo en pacientes que toman tres o cuatro medicamentos para controlar la presión arterial, también se utiliza en el diagnostico de hipertensión de bata blanca o clínica aislada (pacientes que solo tienen la tensión arterial elevada en la clínica o ambulatorio) y para estudios de medicación y valorar su eficacia.

Las condiciones en que se debe medir la presión arterial, son sencillas pero deben respetarse al máximo para no realizar diagnósticos erróneos. La detección (el determinar si una persona tiene la presión alta o no) de la hipertensión empieza con un medición adecuada de presión arterial.

Se recomiendan las técnicas siguientes:

  • Los pacientes se sentaran en una silla con la espalda apoyada o en posición supina (acostados en una camilla boca arriba), intentando estar relajados y con el brazo apoyado a la altura del corazón.
  • No fumar durante los 15 minutos previos, ni tomar cafeína (café, coca-cola, etc.) o estimulantes durante la hora previa a la medición.
  • La medición comenzará después de 5 minutos de estar en reposo. Intentar ambiente tranquilo y cálido.
  • Debe utilizarse un manguito adecuado según el grosor del brazo para asegurar la medición exacta. La cámara del manguito debería rodear al menos el 80% del brazo. Muchos adultos necesitan manguitos más anchos sobre todo las personas obesas o más estrechos si son personas delgadas o niños.
  • Debería hacerse una media de dos o más medidas separadas entre sí por dos minutos, debiendo realizar una tercera si se detecta una diferencia de presión entre ambas mayor de 5 mmHg, probablemente la adición de lecturas adicionales puede mejorar la fiabilidad de la medida de la presión arterial, ya que disminuiremos la reacción de alerta. (ya hablaremos de ello).
  • En pacientes mayores de 65 años o diabéticos la presión arterial deberá medirse en posición de pie tras 2 minutos de ortostatismo (estar de pie).
  • Se debería medir la presión arterial, sobre todo en la primera visita, en los dos brazos y utilizar siempre para controles posteriores el brazo que tenga la presión más alta.

Como norma general y siguiendo las directrices de las diferentes organizaciones de expertos en hipertensión arterial, definimos la presión arterial normal aquella cuyas cifras están por debajo de 130 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y por debajo de 85 mmHg de presión arterial diastólica (PAD). También se define como presión arterial normal-alta las cifras comprendidas entre 130-139 mmHg de PAS y 85-89 mmHg de PAD.

 

En las Guías de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas en junio del 2007, se confirma la clasificación mencionada en el párrafo anterior, recomendandose cifras mas bajas de presión arterial, en todos los pacientes, considerandose como presión arterial óptima que están por debajo de 120 mmHg de PAS y 80 mmHg de PAD. Hablaremos de hipertensión arterial a pertir de cifras de 140 mmHg de PAS y 90 mmHg de PAD.

Existen situaciones especiales y enfermos, que por padecer otras enfermedades asociadas, como puede ser la diabetes (azúcar en la sangre), insuficiencia renal (que los riñones no funcionen bien), pacientes con insuficiencia cardiaca (que el corazón esta débil) etc., en las que es recomendable tener la presión arterial máxima y mínima por debajo de estas cifras, para proteger mejor los órganos y las arterias y no se produzcan lesiones en ellos. En estos casos habría que conseguir cifras de presión arterial máxima menores de 130 mmHg de PAS y 80 mmHg de PAD en diabetes e insuficiencia cardiaca, y menores de 125 mmHg de PAS y de 75 mmHg de PAD en el caso de insuficiencia renal. De todas formas su médico le informará de cuales son sus cifras de presión arterial a alcanzar en su caso concreto

Estas cifras de presión arterial son las que definen los límites de presión arterial normal, independientemente de la edad, con ello queremos aclarar que no existen cifras de presión arterial normales más altas para las personas mayores de 60, 70 u 80 años o más, ante todo esta aclaración es, intentando destruir la “creencia popular” de que conforme se es más mayor las cifras de normalidad suben, la famosa regla de que hay que poner la unidad delante de la edad y esa es la presión normal, por ejemplo una persona de 60 años, se considera normal su presión arterial hasta 160 mmHg de sistólica o máxima, si tiene 70 años hasta 170 mmHg, etc. las directrices que se definen es para toda la población en general, incluida la tercer edad.

El mensaje más importante de estas recomendaciones es que hay que mantener la presión arterial baja, si no eres hipertenso, o bajar la presión arterial a cifras más bajas, si eres hipertenso, siempre que el paciente soporte y mantenga perfectamente estas cifras más bajas, ya que eso contribuirá a que el corazón trabaje menos y las arterias junto con el resto de nuestro organismo esté mas protegido de las complicaciones vasculares de la hipertensión arterial.

Todo aparato para medir la presión arterial, sea del tipo que sea, debe de estar calibrado y calibrarse al menos anualmente para que tenga fiabilidad y sus cifras de TA sean creíbles, algunas sociedades recomiendan calibrar semestralmente. Esta calibración se realiza comparándolos con el esfigmomanómetro de mercurio y las diferencias de presión arterial entre ellos deben de ser menores a 5 mmHg. Esta calibración solo puede ser llevada a cabo por personal entrenado y al menos por dos personas en cada calibración

Todo aparato electrónico, sea automático o semiautomático, debe de estar validado, además de estar calibrado, y significa que han sido estudiados por diferentes Sociedades Médicas, como la Asociación Americana de Instrumentación Médica (1987), Sociedad Británica de Hipertensión (1993) o Sociedad Europa de Hipertensión Protocolo Internacional (2002), y los márgenes de error de los aparatos estudiados por estas Sociedades, con los aparatos clásicos de mercurio es inferior a 5 mmHg. No todos los aparatos electrónicos están validados, es importante a la hora de comprar un aparato electrónico el saber que el aparato en cuestión está calibrado y validado, por la mayor fiabilidad en las tomas de presión arterial y control de las mismas. El farmaceútico puede proporcionar información actualizada sobre las características de los aparatos y sobre su certificación de validación por sociedades científicas.

Otro aspecto importante, es quién mide la presión arterial y la interpretación de la medida, ya que si las personas que realizan la medición no están profesionalmente reconocidas, no serán capaces de realizarla correctamente y, lo que es más importante, dar una interpretación correcta de las cifras de presión arterial, alarmando a los pacientes con una información errónea, en vez de ayudando.

Las alteraciones y las lesiones que sobre nuestro organismo produce la hipertensión arterial han sido desconocidas durante mucho tiempo. Hasta los años sesenta (en que se iniciaron estudios de investigación), no se demostró con claridad que mantener la presión elevada producía complicaciones severas y en muchos casos mortales, para la salud y la vida, como hemorragias cerebrales, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o renal y que una reducción sostenida de las presiones arteriales aumenta de forma significativa los años de vida del paciente, puesto que disminuye las complicaciones o enfermedades cardiovasculares características en estos pacientes.

La diferencia de supervivencia que hay entre un individuo con cifras normales de presión arterial y un hipertenso, se debe a que en el hipertenso las arterias por el efecto de presión arterial se endurecen a medida que van soportando la presión alta de forma continua, y al mismo tiempo se hacen más gruesas y tortuosas, pudiendo verse dificultado el paso de sangre a su través. Esto se conoce con el nombre de arteriosclerosis y está acelerada en las personas hipertensas.

Por lo tanto, la gravedad de la hipertensión esencial reside en que constituye un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, cerebrales, renales, etc. y que cursa de forma asintomática, es decir no suele producir molestias, en un porcentaje muy elevado.

Si no se trata la hipertensión, ésta seguirá su evolución inexorable, la mayoría de las veces sin síntomas, sin que la persona lo perciba. Será años después cuando las consecuencias de la hipertensión aparecerán y afectará a riñones, corazón, ojos, cerebro y todo el árbol arterial, produciendo lesiones en corazón como el infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca, ésta debido al esfuerzo que ha debido de realizar el corazón durante tantos años. También lesiones en cerebro, pudiendo producir trombos o rupturas arteriales, dando lugar a hemorragias y lesiones nerviosas. Producirá también lesiones en el riñón produciendo insuficiencia renal, así como lesiones en arterias como pequeñas hemorragias y exudados, que se visualizan en el fondo de ojo, al revisarnos el Oftalmólogo, llegando incluso a la pérdida de visión.

El tratamiento de la hipertensión arterial, tanto con medidas no farmacológicas o higiénico-dietéticas como perdida de peso, ejercicio físico, comer con poca sal, no fumar, consumo moderado de alcohol, etc., como con medidas farmacológicas, es decir con medicamentos, han demostrado que ambos, si son mantenidos en el tiempo y se controlan las cifras de presión arterial, mejoran la supervivencia y reducen las complicaciones cardiovasculares, pero sobre todo mantener las cifras de tensión arterial dentro de los limites de la normalidad, durante toda la vida.

Podemos clasificar las causas de HTA, en hipertensión arterial esencial e hipertensión arterial secundaria.

Hipertensión arterial esencial: es un trastorno poligénico (están implicados muchos genes) y multifactorial (existen muchas circunstancias o factores ambientales que pueden influir). La base del trastorno está en el impacto o influencia que tienen determinados factores ambientales, sobre el componente genético.

Factores genéticos. Los antecedentes familiares de HTA son un claro factor de riesgo para padecer HTA esencial. Se estima que la influencia genética en los valores de la presión arterial oscila entre el 20 % y el 60%. El estudio de los polimorfismos (numero de genes que intervienen en la hipertensión) es relativamente sencillo, pero de difícil interpretación. Los resultados actualmente disponibles, en general procedentes de la experiencia animal, son heterogéneos por lo que el hallazgo de un mapa genético que se asocie al estado hipertensivo es aún un reto futuro.

Factores ambientales. Dentro de estos factores puede distinguirse entre factores ambientales tempranos, condiciones nutricionales, estilos de vida y factores psicosociales.

  • Factores ambientales tempranos. Diversos estudios han documentado una relación inversa entre el peso al nacer y los niveles de PA durante la adolescencia y la edad adulta, es decir cuanto menor peso al nacer mayor riesgo de aumento de las cifras de presión arterial. La posible causa entre bajo peso al nacer y la incidencia de HTA podría ser de origen renal, debido a un número reducido de nefronas (son los filtros básicos del riñón), ocasionado por un desarrollo renal insuficiente.
  • Factores nutricionales.
    • Ingesta de sal. Es un factor ambiental significativo en la regulación de la presión arterial. Comentar que existen personas sensibles a la sal o sal-sensibles, a los que el contenido de sal de la dieta variará mucho sus tensiones arteriales, mientras que existen personas sal-resistentes, con poco influencia de la sal en la dieta. Recordar que conforme aumentamos en edad nuestro organismo se hace más sensible a la sal.
    • Ingesta de alcohol. Claro determinante de los niveles de PA en poblaciones con ingesta elevada. No solo aumenta la PA sino que debe contemplarse como un factor de riesgo general de enfermedad y muerte.
    • Obesidad. Comentar que en nuestro medio, el 15% de la población adulta es obesa y alrededor del 40% sufre de sobrepeso, y el problema aumenta con la edad. Existe una clara relación entre niveles de PA e Índice de Masa Corporal (IMC), que ya empieza a detectarse en la infancia y adolescencia.
  • Estilos de vida. El estilo de vida sedentaria es un importante factor de riesgo de obesidad, HTA, diabetes y enfermedad en general. La práctica de deportes de intensidad moderada reduce el riesgo futuro de presentar HTA y de progresión de la misma.
  • Factores psicosociales. Existe una relación inversa entre situación socioeconómica (bajo nivel cultural y/o educacional y laboral) y prevalencia de HTA, esta relación podría estar influida por los factores dietéticos (mala alimentación). Además comentar dentro de este apartado la exposición al estrés crónico también condiciona niveles altos de PA, sobre todo constatado a nivel del estrés laboral.

Hipertensión secundaria: en algunos casos (5%) la hipertensión puede estar provocada por otras enfermedades. Pueden ser renales, del sistema endocrino, alteraciones del tiroides, tumores, secundarias a un embarazo, enfermedades neurolgógicas, síndrome de apnea del sueño, algunos fármacos o tóxicos. Mediante las exploraciones adecuadas se descartarán estas alteraciones como causantes da la hipertensión arterial.

Pienso que lo primero, que se debe de producir, es una buena relación médico-enfermo de confianza mutua, fundamental en el diagnóstico (evitar reacciones de alerta), en la evaluación del paciente hipertenso y en el seguimiento de la enfermedad, y también, y muy importante, en el cumplimiento terapéutico.

Dentro del estudio del paciente hipertenso, las diferentes Sociedades de Hipertensión y Cardiología, tanto las americanas como las europeas, proponen una serie de pruebas rutinarias básicas, otras recomendadas, y por último otras ampliadas que entrarían en el campo de la atención especializada su mayor complejidad.

Investigaciones y Pruebas rutinarias básicas.

Historial Clínico y familiar: Deberá obtenerse un completo historial clínico que deberá incluir:

  1. Duración y niveles previos de presión arterial.
  2. Síntomas que indique causas secundarias e ingestión de medicamentos, sustancias, hormonas, etc. que puedan elevar la tensión arterial.
  3. Estilo de vida, dieta habitual, ingesta de sal, alcohol, consumo de tabaco, actividad física, aumento de peso.
  4. Si ha tenido alguna enfermedad coronaria o cardiaca, pulmonar, renal, cerebro-vascular o periférica, diabetes, gota, aumento del colesterol, y medicamentos que toma para estas enfermedades.
  5. Anterior terapia antihipertensiva, resultados de la misma y efectos adversos.
  6. Factores personales, familiares y del entorno que pueda influir sobre su presión arterial y su riesgo cardiovascular.

Reconocimiento Físico Además de las mediciones de la presión arterial, los reconocimientos deben buscar evidencias de factores de riesgo adicionales, como medir el perímetro abdominal para diagnosticar obesidad, o signos que sugieran hipertensión secundaria, auscultación cardio-pulmonar y palpación abdominal.

Investigaciones de Laboratorio Tienen como objetivo proporcionar evidencias de factores de riesgo adicionales y posibles lesiones de los órganos diana. Una premisa, “cuanto más joven sea el paciente, más elevada sea la presión arterial y más rápido sea el desarrollo de la hipertensión, más detallado será el desarrollo del diagnóstico”.

  • Glucosa, Colesterol total, HDL, Triglicéridos, Colesterol LDL,Ácido úrico, Creatinina sérica, Sodio, Potasio, Hemoglobina, Hematocrito, Orina con sedimento y anormales, Microalbuminuria y Proteinuria.

Electrocardiograma Como hemos visto las pruebas a realizar son múltiples, pero cada paciente necesitará, al menos las básicas, y en función de sus factores de riesgo y patología acompañante otro tipo de pruebas, según criterio de su médico.